Fornavn *

Efternavn *

Fødselsdato * Du skal være over 18 og under 45 for at donere sæd

Email-adresse *

Telefonnummer *

Har du nogensinde doneret hos en anden sædbank? * JaNej

Er du adopteret eller barn af en donor? * JaNej

Er der arvelige sygdomme i din familie? * Ja Nej Det ved jeg ikke Eksempelvis brystkræft

Hvis ja til det foregående spørgsmål, bedes du uddybe her (liste over sygdommee) *

Er du blevet diagnosticeret med ADHD, Aspergers eller nogle andre mentale sygdomme? * Ja Nej Det ved jeg ikke

Tager du på nuværende tidspunkt nogle former for medicin? * Ja Nej

Hvilken medicin tager du? *

Bor eller arbejder du i eller tæt på København? (Inden for en radius på 20 mil) * JaNej

Hvad tid kan vi bedst kontakte dig? * Mellem kl. 8 og 11Mellem kl. 11 og 14Mellem kl. 14 og 17

Ved at markere dette felt accepterer jeg, at Creovita har samtykke til at kontakte mig via telefon, e-mail eller SMS, og at de har tilladelse til at vurdere mit helbred under min kliniske undersøgelse forud for at give en sædprøve. * Acceptere

Comments